Baleset, betegség? Ahogy a biztosító keresi a kibúvót

Fotó: Azénpénzem
2017. április 7. Sokan panaszkodnak, hogy baj esetén nem fizet a biztosító. Vannak azonban, akik nem nyugszanak bele az elutasításba. A Pénzügyi Békéltető Testület (PBT) legfrissebb határozatai azt mutatják: érdemes harcolni. Két baleseti kártérítés ügyben is az ügyfelek számára kedvezően döntöttek.

A BCD Szolgáltató 2015. december 30-án munkavállalóira csoportos élet-, baleset- és egészségbiztosítási keretszerződést kötött. Az egyik dolgozónak nyolc hónap múlva igazán jól jött ez a védelem. Pontosabban: egészen addig ezt hitte, míg a biztosító nem tagadta meg a fizetést. Azt nem vitatták, hogy a biztosított egy közúti baleset miatt valóban 2016. szeptember 5-étől 21-ig keresőképtelenné vált, még azt is elismerték, hogy elméletben naponta közel ötezer forint járna neki.  Az igényt azzal verték vissza, hogy ügyfelük „súlyosan gondatlanul okozta a balesetet”.

A munkavállaló nem nyugodott bele, a PBT-hez fordult. Az eljáró tanács megállapította, hogy a Ptk. és a saját tájékoztatása alapján is a biztosító akkor mentesülhetne szolgáltatási kötelezettsége alól, ha bizonyítja, hogy a kárt a kérelmező jogellenesen és szándékosan vagy súlyosan gondatlanul okozta. A biztosító azzal érvelt, hogy a balesetet szenvedő nagy sebesség mellett nem tartotta meg az előírt követési távolságot.
 A biztosító nem bizonyított olyan további tényeket, amelyek a biztosított magatartásának – közvetlenül az eredmény előidézése tekintetében – súlyosan gondatlanná való minősítését megalapozhatták volna.
A rendőrségi anyagokból kiderült, hogy az autós az M5-ös autópályán a megengedett sebességgel haladva kezdett egy kisteherautó előzésébe, amikor a kisteherautó féklámpái, valamint a vészvillogója felvillant. Erre megijedt, hirtelen balra kormányozta a járművét, fékezett, aminek következtében megcsúszott az autója. Ekkor hirtelen jobbra kormányozott, majd a jobb oldali szalagkorláthoz csapódott, onnan továbbperdülve a belső szalagkorlátnak ütközött és megállt.

A sztorit ki-ki értelmezheti, ahogy akarja. A biztosítónak viszont – mint erre a PBT rámutatott – ahhoz, hogy helytállási kötelezettsége alól mentesüljön nem a közlekedési szabályszegést, hanem a biztosítási eseményt kell megítélnie. Ebben az esetben azt, hogy vajon megáll-e a baleseti eredetű keresőképtelenség. A biztosítót tehát arra kötelezték, hogy fizesse ki a munkából kiesés miatt járó 82,5 ezer forintot.

Az a fránya Achilles!


A másik ügyben a kérelmező 15 éves időtartamra kötött olyan biztosítást, amely megtakarítási és kockázati (műtéti térítésre-, baleseti műtéti térítésre- és baleseti kórházi napi térítésre szóló) fedezeteket is tartalmaz. Joggal gondolta tehát amikor kosárlabdázás közben elesett, és ezért műteni kellett, hogy legalább kap egy kis „fájdalomdíjat”.

A műtét tényét a biztosító nem is vitatta, térítésként kifizetett rá mintegy 60 ezer forintot. A baleseti részt azonban nem ismerték el. A kérelemnek ezt a részét azzal utasították el, hogy az Achilles-ín szakadása – ami miatt a műtét szükségessé vált – nem jöhetett létre egy elesés következtében, hacsak nem játszottak közre egyéb tényezők is (például degeneratív folyamatok, korábbi sérülés utáni nem megfelelő rehabilitáció, sporttevékenység során szerzett mikrosérülések). Tapasztalataink szerint egyébként ez meglehetősen tipikus magatartás, a biztosítók előszeretettel emlegetnek ilyesmiket.
A biztosító képviselője az eljárás során azt hangoztatta, hogy orvosszakértői szakkérdésnek tekinti annak eldöntését, hogy a kérelmező sérülése balesettel, külső erőbehatással összefüggésben vagy „testi adottságaiból eredő, sorsszerű okból” következett be.
A PBT viszont elfogadta a biztosított háziorvosa által kiállított igazolást, amely szerint a kérelmező a szerződéskötést megelőző 5 éves időszakban és azt követően sem volt beteg. A szerencsétlenül járt kosárlabdázó arról is tett nyilatkozatot, hogy hozzájárul betegéletútja lekérdezéséhez és egy esetleges orvosszakértői vizsgálathoz.

Az eljáró tanács rámutatott: a biztosítónak a szerződési feltételek alapján lehetősége lett volna a kérelmező orvosi vizsgálatára, ezt azonban mégsem kezdeményezte. Független orvosszakértőt sem kértek fel véleményadásra, ezért ennek utólagos hiányára az eljárás során nem hivatkozhat alappal. Így végül a biztosított teljes egészében hozzájuthat az őt megillető 200 ezer forinthoz.

A peren kívüli eljárásokról részletesebben itt olvashat

Ha ezt érdekesnek találta, lájkolja és kövesse az azénpénzem facebook oldalát, és látogassa meg máskor is közvetlenül honlapunkat!



Szerző: Az Én Pénzem
Címkék:  , , , , ,

Kapcsolódó anyagok